Ушаков Анатолий Иваноич

Председатель комитета качества в логистике Холодовой цепи поставок лекарственных средств и изделий медицинской техники, член Международной ассоциации PDA (США), Эксперт холодовой цепи, Научный руководитель ООО "Термо-Конт МК".
Научная статья
О проблемах обеспечения гарантий качества термолабильных (термонеустойчивых) лекарственных средств и основных направлениях работы по их разрешению
Я представляю одну из немногих, а может быть и единственную компанию малого бизнеса производителей медицинских изделий, которая уже 17 лет, работая в условиях кризисных явлений и хаоса сумела не только сохранить, но и в значительной мере развернуть достаточно большое, по меркам малого бизнеса, производство одних из самых современных и самоокупаемых медицинских термоконтейнеров и приборов документального мониторинга температурных условий хранения и транспортирования термолабильной продукции медицинского назначения.

Компания объединяет два предприятия. Одно из них специализируется на серийном производстве медицинских термоконтейнеров многоразового применения, аттестованных компанией «СмитКляйн Бичем» (Бельгия 1997г.) и Всемирной организацией Здравоохранения 2004 г., для обеспечения поставок вакцин на многосуточных транспортных маршрутах. Это подтверждается протоколами испытаний и директивой Всемирной Организацией Здравоохранения от 24.09.2004 года.
На сегодняшний день, предприятие обеспечивает выпуск семи типов таких термоконтейнеров, емкостью от 1 до 80 литров, высокие эксплуатационные характеристики которых обеспечивают гарантии температурных режимов хранения и транспортирования термолабильной продукции на всей территории РФ с протяженностью от запада до востока 10 000 км, и от севера до юга 4 500 км, в тяжелейших условиях воздействия семи климатических зон
Нами разработаны действующие образцы термоконтейнеров с автоматической регулировкой температур внутреннего объема, широкое применение которых обеспечит заданные температурные режимы хранения и транспортирования, в том числе и в пределах температурного диапазона (2-8)0С, в пределах которого, производители гарантируют качество поставляемых ими термолабильных лекарственных средств.
На международной конференции по безопасной иммунизации (г. Анталия, Турция, 2003г.) мы были первыми, кто озвучил, а затем и аргументировано доказали на личной встрече с представителям ВОЗ и ЮНИСЕФ (г. Копенгаген 2005г.), что основными причинами замораживания лекарственных средств являются ошибки в программе и методике испытаний термоконтейнеров (каталог ВОЗ 1998г.) и несоблюдение элементарных законов физики при применении замораживаемых хладоэлементов.

До 2005 года это предприятие было единственным поставщиком своих изделий для государственных структур. После упразднения Комитета по новой медицинской технике, отмены обязательной сертификации и санитарно-эпидемиологического заключения на используемые в их конструкциях материалы, и невыполнение Постановления Правительства РФ от 03.06.2013 № 469, на российский рынок хлынула огромная масса термоконтейнеров неопределенного качества, для которых сертификация, санитарно-эпидемиологические заключения и обязательного лицензирования медицинских изделий перестало быть нормой.
Наступили времена, когда основными критериями по определению победителей конкурсных торгов стали не критерии сравнительной оценки характеристик качества, эффективности и безопасности, а безответственная реклама, минимальная цена на изделия, ориентированная на принадлежность изделий конкретным производителям со строго ограниченными геометрическими размерами, чего не может быть у потенциальных участников конкурсных торгов. Это не могло не отразиться на объективной оценке победителей конкурсных торгов.

Другое предприятие, специализируется на производстве электронных приборов непрерывного, достоверного и документального мониторинга температурных условий хранения и транспортирования термолабильной продукции. Применение этих приборов позволит методом сравнения количества зарегистрированной тепловой энергии в режиме календаря реального времени с аналогичными лабораторными исследованиями зависимости характеристик качества лекарственных средств от количества поглощенной ими тепловой энергии, определять реальное качество термолабильных лекарственных средств в любой точке поставки и на момент применения.

На сегодняшний день организован серийный выпуск двух видов таких приборов, а в ближайшее время, после доработки и модернизации будет организован серийный выпуск еще двух типов таких приборов местного и дистанционного контроля качества лекарственных средств без нарушения герметичности контролируемых объемов.

На основе применения таких приборов могут успешно функционировать системы местного и дистанционного контроля качества лекарственных средств, в ходе их хранения на складах и в лечебных учреждениях и при транспортировании.
Об основных причинах потери качества лекарственных средств
Под качественными лекарственными средствами понимают, лекарственные средства, изготовленные в строгом соответствии с принятым на национальном и/или международном уровнях критериях производства и у которых характеристики качества, эффективности и безопасности, определенные в процессе сертификационных испытаний и государственной регистрации должны гарантировать необходимое качество после их применению.

На мой взгляд, за последние десять лет по службам государственного контроля качества лекарственных средств и другой продукции медицинского назначения были нанесены ощутимо болезненные удары. В начале ограничили права сотрудников Госсанэпиднадзора, заподозрив, что абсолютное большинство профессиональных и честных сотрудников являются взяточниками. С упразднением ГИСК им. Л.А. Тарасевича, Россия утратила уникальное научно-исследовательское учреждение, которое в течение многих десятилетий верой и правдой служило надежным инструментом Главного санитарного врача по обеспечению гарантий качества поставляемых вакцин. Это стало одной из причин массового отказа взрослых вакцинировать себя, детей и внуков из-за опасений неблагоприятных поствакцинальных последствий.

Между качеством разработанных лекарственных средств и их качеством на момент применения, существует большая ниша, которая должна быть заполнена эффективной системой управления поставками и их качеством. Такая система должна включать в себя:
  1. Государственную сертификацию, регистрацию и выходной контроль каждой партии лекарственных средств по определению количественных значений характеристик их качества, эффективности и безопасности и устойчивости к интегральному воздействию температур окружающей среды, в пределах которых, производители лекарственных средств несут ответственность за качество, поставляемой ими продукции.
  2. Предоставление медперсоналу и пациентам достоверной и документально подтвержденной информации о реальном качестве лекарственных средств на момент их доставки в пункты назначения и перед применением.
Определяющим фактором обеспечения вышеперечисленных мероприятий является организация единой и эффективной системы лабораторного температурного и административного контроля качества лекарственных средств от момента их разработки до применения в медицинской практике.
Если внимательно прочесть инструкции по применению термолабильных лекарственных средств, то:
Во-первых, как правило, не возможно найти значений критериев сравнительной оценки характеристик качества, ни их зависимости от интегрального значения воздействующих природных факторов окружающей среды и прежде всего от температуры. Такие испытания практически не проводятся ни в ходе доклинических и клинических испытаний, ни в процессе государственной регистрации, сертификации и выходного производственного контроля качества.

Во–вторых, господствует формальный мониторинг температурных условий хранения и транспортирования термолабильных лекарственных средств. Информация, полученная с помощью абсолютного большинства термоиндикаторов, применяемых на сегодняшний день, является чисто условной и не позволяет принимать правильные решения при оценке пригодности лекарственных средств, находящихся на длительном хранении, а также после их доставки в пункты назначения и применения.
В-третьих, технические средства доставки, хранения и температурного мониторинга соблюдения температурных условий хранения и транспортирования термолабильных лекарственных средств, далеки от требуемого совершенства.
Пункт 2, статьи 1 Федерального Закона от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» устанавливает приоритет государственного контроля безопасности, качества и их эффективности при обращении. К большому сожалению, многие мои статьи, опубликованные за последние годы, в том числе и в федеральной общеполитической газете «Властная Вертикаль Федерации» по этим вопросам оказались практически не замеченными руководством здравоохранения и его федеральных служб. На завершившемся научно практическом форуме «Российская неделя здравоохранения», я не нашел ни единой площадки, на которой бы в прямой постановке вопроса, обсуждались проблемы обеспечения гарантий качества лекарственных средств. Сложившаяся на сегодняшний день практика контроля качества термолабильных лекарственных средств не позволяет ни медицинскому персоналу, ни пациентам получать достоверную и документально подтвержденную информацию о реальном их качестве на момент доставки и применения.

Объективно, в России не существует четкой системы единства лабораторного, температурного и административного контроля характеристик качества, эффективности и безопасности каждой серии и каждой партии термолабильных лекарственных средств и их зависимости от длительности воздействия и суммарных значений воздействующих температур окружающей среды. На сегодняшний день, Россия - это одно из немногих цивилизованных государств мира, где продолжают применяться химические термоиндикаторы, с помощью которых можно лишь обеспечить формальное выполнение требований действующих санитарно-эпидемиологических правил при обеспечении поставок таких важнейших жизненно важных препаратов, как вакцины и инсулин.

Существует практика, когда термолабильные лекарственные средства доставляются в термоконтейнерах неопределенного качества, не имеющих даже инструкций по применению. Для того, чтобы формально выполнить требования, действующих в России Санитарных Правил, доставленные лекарственные средства перекладываются в зарегистрированные на территории Российской Федерации термоконтейнеры, а для контроля соблюдения температурных режимов используются термоиндикаторы, применение которых определено ненормативным документом «Методические Указания» МУ 3.3.2.2437-09 «Применение термоиндикаторов для контроля температурных режимов хранения и транспортирования медицинских иммунобиологических препаратов», противоречащих действующим Санитарно-Эпидемиологическим Правилам и обязательствам Поставщиков. По существу, с введением в действие МУ 3.3.2.2437-09, были фактически распахнуты ворота для ввоза на территорию России неконтролируемых с точки зрения качества препаратов.

Производители и дистрибьюторы понимают, что температурно-временные диапазоны. указанные в МУ 3.3.2.2437-09 необоснованно завышены, что крайне губительно отражается на лекарственном обеспечении. Но, тем не менее, под страхом наказания со стороны контролирующих структур, они упрашивают нас настраивать пороговые значения температурных диапазонов в соответствии требований МУ 3.3.2.2437-09. В противном случае они отказываются приобретать многопороговые термоиндикаторы, а по существу терморегистраторы достоверного, непрерывного и документального в режиме календаря и реального времени температурного мониторинга. Мы вынуждены соглашаться с ними на эти условия, но только для того, чтобы сохранить производство таких приборов.

Сегодня, в системе поставок термолабильных лекарственных средств. и прежде всего вакцин и инсулина, складывается ситуация, в какой то степени напоминающая революционную, когда низы уже не хотят работать по старому, а верхи не могут работать по новому.

Известно, что основным природным фактором окружающей среды, от воздействия которого пока не удается найти эффективных способов защиты качества вакцин, инсулина, донорской крови и ее компонентов, а также целого ряда субстанций, (далее по тексту – лекарственные средства), применяемых при изготовлении средств диагностики, является влияние температуры окружающей среды, а если точнее, то количества поглощенной ими тепловой энергии и/или энергии холода за весь предшествующих применению период времени.

Многолетней практикой доказано, что если для термолабильных лекарственных средств и прежде всего вакцин будет обеспечен температурный режим хранения и транспортирования не ниже 20С и е выше 80С, то можно гарантировать сохранение их качества в течение гарантийных сроков, указанных производителями.

Одновременно, проведенными лабораторными исследованиями под руководством международно-признанных ученых доказано, что в температурном диапазоне не ниже 00С и не выше 100С, что на 40С шире температурного диапазона (2-8) 0С абсолютное большинство вакцин сохраняют гарантийное качество в течение гарантийных сроков применения. от 1 до 3-х лет. Одновременно было доказано, что значительная часть вакцин сохранят свое качество, пригодное для применения при температурных до 150 С и даже 20 0 С в течение 48-24 часов соответственно.



Если обратиться к таблице, характеризующей устойчивость вакцин к воздействию температур окружающей среды (Справочник. «Медицинские иммунобиологические препараты, Том 1. Москва 2010г.), то абсолютное большинство поставщиков, не без выгод для себя, указывает гарантийные сроки применения при соблюдении температурного режима (2-8)0С.

Внесение в инструкции по применению требований по обеспечению температурного диапазона (2-8)0С, который весьма трудно обеспечить не только на многосуточных транспортных маршрутах, но и в период хранения лекарственных средств на складах и даже на производствах является очень выгодным для производителей, по крайней мере по трем причинам:
Во-первых, они на 100% уверены, что при наличии действующей системы температурного контроля, заказчик никогда не сможет доказать и документально подтвердить тот факт, что неблагоприятные последствия применения лекарственных средств и их низкая эффективность объясняются низким качеством изготовленных лекарственных средств, а не нарушением температурных условий хранения и транспортирования.
Во-вторых, большинство применяемых на сегодняшний день пороговых термоиндикаторов фиксирует лишь моменты нарушения границ контролируемых диапазонов или длительность этих нарушений. При отсутствии в инструкциях по применению информации о зависимости характеристик качества от длительности воздействия и интегральных значений воздействующих температур, такой контроль не дает полезной информации по определению реального качества лекарственных средств, доставленных с нарушением температурных режимов и длительности временных участков, на которых произошли нарушения, для привлечения виновных к ответственности.
В-третьих, применение термоиндикаторов с вышеперечисленными эксплуатационным характеристиками, позволяет поставщикам применять различного рода термоконтейнеры, характеристики которых не подтверждены в специальных лабораториях Росздравнадзора, в которых крайне трудно обеспечить равномерный температурный режим по всему внутреннему объему и которые не приспособлены для их переноса женским персоналом, как основной штатной единицы медицинских учреждений.

На сегодняшний день, термоконтейнеры, применяемые зарубежными поставщиками аттестованы не как медицинские термоконтейнеры, а как упаковка. Поэтому, на вопрос, почему вы не хотите сертифицировать термоконтейнеры в России, я нередко слышал следующие ответы:
Во-первых, «У Вас в России нет ни единой лаборатории, аттестованной по международным стандартам».
Во-вторых, «Мы не видим проблемы в приобретении сертификатов без всяких лабораторных исследований».

Хотелось бы несколько слов сказать об аттестации лабораторий и предприятий по международным стандартам. От России не требуют такой аттестации поставщиков сырья, а требуют сертификации производств по международным стандартам для изделий, поставляемых на рынок. Чтобы понять сущность этой проблемы, нужно познакомиться с попыткой такой аттестации российского предприятия по производству полиомиелитной вакцины, после чего нетрудно будет понять, что российские товары появятся на международном рынке только при условии, если на первом этапе критерием сравнительной оценки качества будет сертификация характеристик качества изделий, а уже потом сертификация производств, что безусловно крайне необходимо.

Если к этому еще добавить и то, что качество огромной массы лекарственных средств, приобретаемых помимо государственных заказов, практически не контролируется федеральными и региональными структурами, то не приходится удивляться тому, что по результатам выборочного контроля, из 85 % поставляемых лекарственных средств зарубежными компаниями и из 15% лекарственных средств поставляемых российскими производителями, 67% и 33% соответственно, признаны не пригодными для применения. (Итоги государственного контроля качества лекарственных средств, контроля проведения клинических исследований и мониторинга безопасности лекарственных препаратов за 2011 год. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, Москва, 2012г.).

Из вышесказанного можно сделать вывод:
«Основную причину низкого качества термолабильных лекарственных средств, находящихся в обращении на территории Российской Федерации и низкой эффективности проводимых мероприятий иммунопрофилактики и иммунотерапии следует искать не в недостатке финансирования и наличия сложнейших климатических условий, а в неспособности сегодняшних организаторов обеспечить эффективный лабораторный, температурный и административный контроль качества всех видов термолабильной продукции медицинского и социального назначения на основе широкого внедрения самых современных технических средств хранения, доставки, мониторинга температурных условий хранения и транспортирования и созданной на его основе системы температурного контроля качества с применением самых современных образцов изделий отечественного и зарубежного производства».

Другими словами это означает, что решение проблемы обеспечения гарантий качества термолабильных лекарственных средств на момент их доставки заказчикам и медперсоналу лечебных учреждений, станет возможным только при условии создания эффективных систем управления поставками и качеством лекарственных средств, отвечающих как минимум следующим требованиям:
  1. Высокая организация административного контроля за проведением доклинических и клинических исследований разрабатываемых лекарственных средств с предоставлением достоверной и документально подтвержденной информации о количественных значениях характеристик их качества и устойчивости к воздействию природных факторов окружающей среды.
  2. Обязательная сертификация значений характеристик качества лекарственных средств отечественного и зарубежного производства, поступающих в систему их обращения для целей здравоохранения и ветеринарной службы.
  3. Реализация необходимого комплекса мероприятий по обеспечению оптимально-безопасных температурных условий хранения и транспортирования всех видов термонеустойчивой продукции медицинского назначения, в пределах которых, ее производители гарантируют качество, пригодное для применения в обозначенные ими временные сроки.
  4. Предоставление службам государственного и общественного контроля, заказчикам и медицинскому персоналу лечебных учреждений документально подтвержденной информации о соблюдении установленных температурных условий хранения и транспортирования термонеустойчивой продукции от момента ее изготовления до применения по назначению.
Скептики могут заявить, что для создания такой системы потребуются большие средства и с этим нельзя не согласиться. Однако, с другой стороны можно заявить, что такие деньги можно иметь, если принять следующие решения:
  1. Возвратить денежные средства, разворованные или использованные не по «целевому» назначению за последние три-пять лет.
  2. Заинтересовать региональный бизнес, давший согласие вложить свои средства в модернизацию здравоохранения, освободив его от налогов на несколько лет, как это делается в других государствах. Это в значительной мере позволит построить и ввести в эксплуатацию не только современные склады хранения, оснащенные самым современным оборудованием, средствами измерений и транспортом, но и новые поликлиники, больницы и лаборатории в городской, поселковой и сельской местности, разрушенные за последние годы.
  3. Перевести весь малый бизнес на упрощенную систему налогообложения, не зависимо от объемов реализованной продукции. это позволит малому бизнесу отказаться от содержания целой бухгалтерии профессиональных специалистов.
  4. Обязать всех производителей термолабильных лекарственных средств провести внеочередные или плановые исследования по определению значений лекарственных характеристик качества и их зависимости от интегрального значения воздействующих температур окружающей среды. Это позволит создать впервые в мировой практике одну из самых совершенных систем контроля качества поставок термолабильных лекарственных средств в групповых упаковках, а в ближайшей перспективе и перейти на температурный контроль качества каждой упаковки лекарственных средств с применением микроэлектроники по типу штрих-кодовой системы, широко применяемой в торговой и складской практике.
  5. Возвратиться к обязательной сертификации эксплуатационных характеристик медицинских изделий и проверки на безопасность материалов, применяемых в их конструкциях, с внесением их значения в сертификаты, утвержденные руководством Минздрава. Для этого, в обязательном порядке, необходимо оснастить лаборатории сертификации самым современным оборудованием и аттестовать их по международным стандартам.
  6. Реорганизовать структуру поставок термолабильных лекарственных средств в направлении возложения всей ответственности на заказчиков за приемку по качеству лекарственных средств на территории производителей, организацию температурного контроля их качества от момента отправки выборочной партии лекарственных средств в лаборатории определения характеристик качества и их зависимости от интегрального значения температур окружающей среды до конечных пунктов доставки и применения.

Хочу напомнить, что абсолютное большинство предприятий малого бизнеса производителей работают на условиях 100% аренды производственных, офисных и складских помещений. Им приходится покупать энергоносители по коммерческим ценам. Их ругают не за экономию энергоносителей, а за то, что они не использовали выделенный лимит. В ближайшее время им придется еще дополнительно платить за площади общего пользования и в связи с увеличением кадастровой стоимости земли, увеличивать арендную плату. Они с надеждой о помощи смотрят не на большой бизнес, а на государство, в надежде получить помощь на налоговое послабление, на приобретение производственных площадей или на их долгосрочную аренду.

Им трудно конкурировать с зарубежными компаниями, обладающими большим денежным потенциалом для маневра ценами, обеспечивающими им победу в конкурсных торгах, что по существу ведет к ликвидации производств конкурентов, с последующей компенсацией потерь за счет повышения цены изделий единственных поставщиков. Кроме того, оформив государственную регистрацию изделий по соответствующему коду, они, как и российские производители освобождаются от налога на добавленную стоимость. В отличие от российских производителей им не надо платить больших налогов и иметь лицензию для реализации своих изделий, которые по российским законам подлежат обязательному лицензированию. По этому, говорить о том, что Российским производителям предоставляется приоритет, не имеет смысла.

Если к этому еще добавить реализацию угроз со стороны соответствующих структур о закрытии производств, в связи с невыполнением требований по их переводу на международные стандарты, то проверить этих требований зарубежными поставщиками невозможно. Это еще одно преимущество, предоставляемое зарубежным компаниям. Что касается российских производителей малого, среднего и даже большого бизнеса, желающего внедрения современных технологий, но у которого нет для этого средств и возможностей, то есть большая уверенность в том, что в ближайшее время они просто прекратят свое существование. На деле это можно рассматривать как второй, после первой приватизации этап разрушения национальной медицинской иммунобиологической и фармацевтической промышленности и окончательное уничтожение в России не только малого, но и в значительной части среднего и большого бизнеса.
В последнее время в средствах массовой информации излагаются различные толкования о росте или о перспективе сокращения численности населения России.

В отчете Президенту Российской Федерации прозвучало, что средняя продолжительность жизни россиян на сегодняшний день уже достигла и даже превышает семидесятилетний рубеж, что несколько противоречит статистике ВОЗ. В ней отмечается, что продолжительность жизни граждан России, по состоянию на 2009 год составила 58,7 лет у мужчин и 71,8 лет у женщин. А по рейтингу ожидаемой продолжительности жизни при рождении, Россия занимает 157-е место из 221 государства. Трудно поверить, что при существующем уровне здравоохранения и прежде всего в сельских и поселковых районах, за три-четыре года, средняя продолжительность жизни в России возросла с 60,25 лет до 70 летнего уровня.
По моему глубокому убеждению, сегодняшний уровень организаторской работы по обеспечению гарантированного качества используемых в системе здравоохранения и ветеринарной службе не только лекарственных средств, но и многих видов термонеустойчивой продукции медицинского назначения, несовершенство логистики «холодовой цепи» их поставок и отсутствие эффективной системы административного, лабораторного и температурного контроля их качества от момента изготовления до практического применения, не может обеспечить высокую эффективность мероприятий иммунопрофилактики, иммунотерапии и здравоохранения в целом.

На сегодняшний день Россия располагает всеми возможностями для создания эффективной системы управления поставками и качеством термолабильных лекарственных средств, как важнейшей гарантии эффективного выполнения мероприятий иммунопрофилактики и иммунотерапии. Недостает лишь политической воли и своевременного принятия решений, способных активизировать деятельность национального бизнеса.